Bilimsel Veriler Işığında H1N1 Enfeksiyonu

[drcz]

Domuz gribi A grubu, yeni bir H1N1 influenza virusunun neden olduğu ve son aylarda
pandemi oluşturan bir enfeksiyondur. Hastalık önce Meksika ve A.B.D.nde ortaya çıkmış,
ancak daha sonra insandan insana bulaş sonucu bütün dünyaya yayılmıştır.
Hastalığa domuz gribi adının verilmesinin nedeni virusun önce domuzda hastalık yaptığının
bilinmesidir. Ancak bu yeni virus domuz, kuş ve insan influenza viruslarından genler
taşımakta, dolayısıyla insanda hem hastalığa neden olmakta, hem de insandan insana
bulaşabilmektedir.

H1N1 ilk olarak 8. Yüzyılın sonlarında Rusya’da bir salgına yol açmış, daha sonra 1918-1919
yıllarında tarihte bilinen en büyük felakete, yani İspanyo gribine neden olmuş ve en az 40
milyon insanı öldürmüştür (Şekil 1). Daha sonra 1976 Fort Dix epidemisi nde A/New
Jersey/1976 virusu şeklinde ortaya çıkmış, 1988 zoonozunun etkeni olarak saptanmış, 1998
domuz salgınında üçlü reassortment gösterdiği rapor edilmiştir. 2007 yılında Filipinler’de
saptanan domuz salgınını etkeni olduğu da gösterilen bu virus insanlarda da sporadik
vakalarda izole edilirken, 2009 yılında pandemi etkeni olarak ortaya çıkmıştır. Bunun nedeni
virusun insan influenza viruslarından insandan insana bulaşmayı sağlayan genleri transfer
etmesidir. Etken S-OIV olarak tanımlanmaktadır ve pandemi öncesi, 1998’den itibaren 12
insan vakası bildirilmiştir.

Korunma: Hastalığın yayılmasını kontrol altına almak için sağlık çalışanlarının kesin veya
olası vakaların bakımı sırasında uygun enfeksiyon kontrol önlemlerini almaları oldukça
önemlidir. Virus insandan insana damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Bunu önlemek için;
• Kalabalık ortamlarda bulunmaktan kaçınma,
• Korunmasız olarak hastalara 2 metreden daha yakın mesafede bulunmama,
• Hasta triyajı (hastaların mümkünse tek kişilik odalarda, değilse sadece kesin vakaların
aynı odada tutulması),
• Hastaların kalabalık şekilde bir araya toplanmasından kaçınma ve hasta yatakları
arasında en az 2 metre mesafe koyma
• Ağız ve burnu kapatacak biçimde maske takma
• Eller hastayla her türlü temas öncesi ve sonrası alkollü el dezenfektanları veya sabunla
yıkanmalıdır.
• Damlacıkların sıçrama riski varsa FFP3 maske ve koruyucu gözlük kullanılmalıdır.
Ayrıca hastalar, hasta yakınları ve sağlık çalışanları öksürürken ağızlarını ve burunlarını tek
kullanımlık mendil ile kapatmalı ve öksürdükten sonra ellerini yıkamalıdı
Hastanede veya evde oda kapıları kapalı tutulmalı, olası ve kesin vakalar mümkünse banyosu
ve tuvaleti bulunan ve havalandırılmaya müsait odalara yatırılmalıdır. Hastanede hastanın
yanına refakatçi alınmamalı ve hasta ziyareti sınırlandırılmalıdır. Hasta bakımıyla ilgili olarak
gereken durumlarda refakatçi bulundurulabilir. Onların da sağlık çalışanlarının uyguladığı
enfeksiyon kontrol önlemlerine uymaları sağlanmalıdır. Hastaların oda dışına çıkarken cerrahi
maske takması gerekir. Evde hastalarla temas en az düzeye indirilmeli ve ziyaretler
sınırlanmalıdır. Hastalarla yakın temas kaçınılmaz ise damlacık önlemleri alınmalı ve eller sık
sık yıkanmalıdır.

kaynak:ww.turkpediatri.org.tr

[drcz]

http://www.ankemdernegi.org.tr/ANKEMJOURNALPDF/ANKEM_20_Ek2_266_271.pdf

[drcz]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20022969?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=3

[drcz]

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009 Dec 11;58(48):1351-6.

Safety of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines - United States, October 1-November 24, 2009.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

The Food and Drug Administration (FDA) licensed the first 2009 influenza A (H1N1) monovalent vaccines ("H1N1 vaccines") on September 15, 2009. The H1N1 vaccines are available as a live, attenuated monovalent vaccine (LAMV) for intranasal administration and as monovalent, inactivated, split-virus or subunit vaccines for injection (MIV). The licensure and manufacturing processes for the monovalent H1N1 vaccines were the same as those used for seasonal trivalent inactivated (TIV) or trivalent live, attenuated influenza vaccine (LAIV); none of these vaccines contains an adjuvant. Vaccine safety monitoring is an important component of all vaccination programs. To assess the safety profile of H1N1 vaccines in the United States, CDC reviewed vaccine safety results for the H1N1 vaccines from 3,783 reports received through the U.S. Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) and electronic data from 438,376 persons vaccinated in managed-care organizations in the Vaccine Safety Datalink (VSD), a large, population-based database with administrative and diagnostic data, in the first 2 months of reporting (as of November 24). VAERS data indicated 82 adverse event reports per 1 million H1N1 vaccine doses distributed, compared with 47 reports per 1 million seasonal influenza vaccine doses distributed. However, no substantial differences between H1N1 and seasonal influenza vaccines were noted in the proportion or types of serious adverse events reported. No increase in any adverse events under surveillance has been seen in VSD data. Many agencies are using multiple systems to monitor H1N1 vaccine safety. Health-care providers and the public are encouraged to report adverse health events that occur after vaccination.

[drcz]

Infections With Oseltamivir-Resistant Influenza A(H1N1) Virus in the United States
Nila J. Dharan, MD; Larisa V. Gubareva, PhD; John J. Meyer, MPH; Margaret Okomo-Adhiambo, PhD; Reginald C. McClinton, MPH; Steven A. Marshall, MS; Kirsten St. George, MAppSc, PhD; Scott Epperson, MPH; Lynnette Brammer, MPH; Alexander I. Klimov, PhD; Joseph S. Bresee, MD; Alicia M. Fry, MD, MPH; for the Oseltamivir-Resistance Working Group


JAMA. 2009;301(10):1034-1041. Published online March 2, 2009 (doi:10.1001/jama.2009.294).

ABSTRACT

Context During the 2007-2008 influenza season, oseltamivir resistance among influenza A(H1N1) viruses increased significantly for the first time worldwide. Early surveillance data suggest that the prevalence of oseltamivir resistance among A(H1N1) viruses will most likely be higher during the 2008-2009 season.

Objectives To describe patients infected with oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus and to determine whether there were any differences between these patients and patients infected with oseltamivir-susceptible A(H1N1) virus in demographic or epidemiological characteristics, clinical symptoms, severity of illness, or clinical outcomes.

Design, Setting, and Patients Influenza A(H1N1) viruses that were identified and submitted to the Centers for Disease Control and Prevention by US public health laboratories between September 30, 2007, and May 17, 2008, and between September 28, 2008, and February 19, 2009, were tested as part of ongoing surveillance. Oseltamivir resistance was determined by neuraminidase inhibition assay and pyrosequencing analysis. Information was collected using a standardized case form from patients with oseltamivir-resistant A(H1N1) infections and a comparison group of patients with oseltamivir-susceptible A(H1N1) infections during 2007-2008.

Main Outcome Measures Demographic and epidemiological information as well as clinical information, including symptoms, severity of illness, and clinical outcomes.

Results During the 2007-2008 season, influenza A(H1N1) accounted for an estimated 19% of circulating influenza viruses in the United States. Among 1155 influenza A(H1N1) viruses tested from 45 states, 142 (12.3%) from 24 states were resistant to oseltamivir. Data were available for 99 oseltamivir-resistant cases and 182 oseltamivir-susceptible cases from this period. Among resistant cases, median age was 19 years (range, 1 month to 62 years), 5 patients (5%) were hospitalized, and 4 patients (4%) died. None reported oseltamivir exposure before influenza diagnostic sample collection. No significant differences were found between cases of oseltamivir-resistant and oseltamivir-susceptible influenza in demographic characteristics, underlying medical illness, or clinical symptoms. Preliminary data from the 2008-2009 influenza season identified resistance to oseltamivir among 264 of 268 influenza A(H1N1) viruses (98.5%) tested.

Conclusions Oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses circulated widely in the United States during the 2007-2008 influenza season, appeared to be unrelated to oseltamivir use, and appeared to cause illness similar to oseltamivir-susceptible A(H1N1) viruses. Circulation of oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses will continue, with a higher prevalence of resistance, during the 2008-2009 season.

[drcz]

Effectiveness and cost-effectiveness of vaccination against pandemic influenza (H1N1) 2009.
Khazeni N, Hutton DW, Garber AM, Hupert N, Owens DK.

Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Stanford University Medical Center, 300 Pasteur Drive, H3143, Stanford, CA 94305, USA.

BACKGROUND: Decisions on the timing and extent of vaccination against pandemic (H1N1) 2009 virus are complex. OBJECTIVE: To estimate the effectiveness and cost-effectiveness of pandemic influenza (H1N1) vaccination under different scenarios in October or November 2009. DESIGN: Compartmental epidemic model in conjunction with a Markov model of disease progression. DATA SOURCES: Literature and expert opinion. TARGET POPULATION: Residents of a major U.S. metropolitan city with a population of 8.3 million. TIME HORIZON: Lifetime. PERSPECTIVE: Societal. INTERVENTIONS: Vaccination in mid-October or mid-November 2009. OUTCOME MEASURES: Infections and deaths averted, costs, quality-adjusted life-years (QALYs), and incremental cost-effectiveness. RESULTS OF BASE-CASE ANALYSIS: Assuming each primary infection causes 1.5 secondary infections, vaccinating 40% of the population in October or November would be cost-saving. Vaccination in October would avert 2051 deaths, gain 69 679 QALYs, and save $469 million compared with no vaccination; vaccination in November would avert 1468 deaths, gain 49 422 QALYs, and save $302 million. RESULTS OF SENSITIVITY ANALYSIS: Vaccination is even more cost-saving if longer incubation periods, lower rates of infectiousness, or increased implementation of nonpharmaceutical interventions delay time to the peak of the pandemic. Vaccination saves fewer lives and is less cost-effective if the epidemic peaks earlier than mid-October. LIMITATIONS: The model assumed homogenous mixing of case-patients and contacts; heterogeneous mixing would result in faster initial spread, followed by slower spread. Additional costs and savings not included in the model would make vaccination more cost-saving. CONCLUSION: Earlier vaccination against pandemic (H1N1) 2009 prevents more deaths and is more cost-saving. Complete population coverage is not necessary to reduce the viral reproductive rate sufficiently to help shorten the pandemic. PRIMARY FUNDING SOURCE: Agency for Healthcare Research and Quality and National Institute on Drug Abuse

[REST]

Dr.:)
Başlık hayırlı olsun...
Bilimsel takıl..faydalanalım.
Selamlar...

[drcz]

Teşekkür ederim.
Umarım faydalı olur.

[drcz]

Hiç Türkçe yayın yok. Güzel olan ingilizce yayınları ekledim. Ama Türkçe sini merak eden olursa yardımcı olmaya çalışırım.

[drcz]

Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis.
Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C.

Acute Respiratory Infections Group, Cochrane Collaboration, Rome, Italy.

OBJECTIVES: To update a 2005 Cochrane review that assessed the effects of neuraminidase inhibitors in preventing or ameliorating the symptoms of influenza, the transmission of influenza, and complications from influenza in healthy adults, and to estimate the frequency of adverse effects. Search strategy An updated search of the Cochrane central register of controlled trials (Cochrane Library 2009, issue 2), which contains the Acute Respiratory Infections Group's specialised register, Medline (1950-Aug 2009), Embase (1980-Aug 2009), and post-marketing pharmacovigilance data and comparative safety cohorts. Selection criteria Randomised placebo controlled studies of neuraminidase inhibitors in otherwise healthy adults exposed to naturally occurring influenza. MAIN OUTCOME MEASURES: Duration and incidence of symptoms; incidence of lower respiratory tract infections, or their proxies; and adverse events. DATA EXTRACTION: Two reviewers applied inclusion criteria, assessed trial quality, and extracted data. Data analysis Comparisons were structured into prophylaxis, treatment, and adverse events, with further subdivision by outcome and dose. RESULTS: 20 trials were included: four on prophylaxis, 12 on treatment, and four on postexposure prophylaxis. For prophylaxis, neuraminidase inhibitors had no effect against influenza-like illness or asymptomatic influenza. The efficacy of oral oseltamivir against symptomatic laboratory confirmed influenza was 61% (risk ratio 0.39, 95% confidence interval 0.18 to 0.85) at 75 mg daily and 73% (0.27, 0.11 to 0.67) at 150 mg daily. Inhaled zanamivir 10 mg daily was 62% efficacious (0.38, 0.17 to 0.85). Oseltamivir for postexposure prophylaxis had an efficacy of 58% (95% confidence interval 15% to 79%) and 84% (49% to 95%) in two trials of households. Zanamivir performed similarly. The hazard ratios for time to alleviation of influenza-like illness symptoms were in favour of treatment: 1.20 (95% confidence interval 1.06 to 1.35) for oseltamivir and 1.24 (1.13 to 1.36) for zanamivir. Eight unpublished studies on complications were ineligible and therefore excluded. The remaining evidence suggests oseltamivir did not reduce influenza related lower respiratory tract complications (risk ratio 0.55, 95% confidence interval 0.22 to 1.35). From trial evidence, oseltamivir induced nausea (odds ratio 1.79, 95% confidence interval 1.10 to 2.93). Evidence of rarer adverse events from pharmacovigilance was of poor quality or possibly under-reported. CONCLUSION: Neuraminidase inhibitors have modest effectiveness against the symptoms of influenza in otherwise healthy adults. The drugs are effective postexposure against laboratory confirmed influenza, but this is a small component of influenza-like illness, so for this outcome neuraminidase inhibitors are not effective. Neuraminidase inhibitors might be regarded as optional for reducing the symptoms of seasonal influenza. Paucity of good data has undermined previous findings for oseltamivir's prevention of complications from influenza. Independent randomised trials to resolve these uncertainties are needed.

[drcz]

http://www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/vaccine_preparedness/safety_approval/en/index.html

[drcz]

Safety and immunogenicity on three lots of influenza split vaccines among adults
Zhang ZL, Wang X, Zhu XJ, Zhang Y, Liu Y, Gao ZG, Liang M, Li L, Li JM, Liu RK, Dong XJ, Song GX, Zhang DC, Wang WQ, Han YG, Chen JT.

Tianjin Center for Disease Control and Prevention, Tianjin, China.

OBJECTIVE: To evaluate the immunogenicity, safety and stability of the manufacture process regarding three consecutive lots of influenza split vaccines (Anflu). METHODS: A double-blind, randomized and controlled clinical trial was conducted in healthy volunteers. A total of 566 subjects aged 18 to 60 years were recruited and stratified into four age groups before randomly assigned into four groups. Each group would receive one dose of influenza vaccine from either one of the three lots of Anflu or one lot of the licensed control vaccine. Each dose of the vaccines contained 15 microg of each of the H1N1, H3N2 and B type antigen. Safety was assessed through 30-minute observation for immediate allergic reaction and three-day observation after vaccination. HI antibody titers were determined before vaccination and on day 21, after vaccination. RESULTS: Mild adverse reaction was reported and the overall incidence rates on fever of the four groups were from 1.4% to 2.8% but no significant difference was observed between groups. Seroconversion rates of the three viral strains in four groups were 80.3% and above with fold increase as > or = 11.1 and protection rate was > or = 93.4%. For the three lots of investigated vaccines, all of the indexes of the three viral strains in four groups exceeded the standards on EMEA and FDA for influenza vaccine. CONCLUSION: The three consecutive lots of Anflu appeared to be good, with both consistent immunogenicity and safety, indicating the stability of manufacture process.

[drcz]

[H1N1 influenza - pandemic, 2009.]
Osztovits J, Balázs C, Fehér J.

Fovárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. Belgyógyászati Osztály Budapest Maglódi út 89-91. 1106 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest.

In March, 2009, a novel strain of swine-origin influenza-A H1N1 caused human infection in Mexico, and spread to all regions in the world in the following three months. On June 11, 2009, the World Health Organization declared that a global pandemic of influenza A H1N1 was underway. This action was a reflection of the spread of the new H1N1 virus, not the severity of illness caused by the virus. As of October, 2009, there are about 400,000 confirmed cases and 5000 mortalities due to pandemic H1N1 all over the world. The symptoms are usually mild: fever, cough, sore throat, muscle aches, and they usually disappear spontaneously within 3-7 days. Recommendations suggest staying at home with mild symptoms, and avoiding the contact with other people. In case of warning signs of complications or emergency symptoms, medical care is required, and antiviral treatment, hospitalization might be needed. The most important duty against pandemic H1N1 is prevention, which means first of all the adherence of hygienic rules and the use of vaccination. Based on epidemiologic data and worldwide experiences on influenza vaccination, both seasonal and H1N1 vaccinations are recommended for anyone 6 months of age or older who is at risk of becoming ill or of transmitting the viruses to others. Pregnant women during the first trimester are not recommended for vaccination, due to the lack of experiences. Overall, the rates and seriousness of a possible complication of influenza vaccination are much smaller than the risk of serious complications and mortality of influenza infection

[drcz]

Oseltamivir resistance and the H274Y neuraminidase mutation in seasonal, pandemic and highly pathogenic influenza viruses.
Hurt AC, Holien JK, Parker MW, Barr IG.

WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Influenza, Melbourne, Victoria, Australia. [email protected]

Along with influenza vaccines, the world is currently almost completely dependent on two licensed drugs for the treatment or prevention of seasonal (influenza A and B viruses) and pandemic influenza (influenza A viruses). These drugs - oseltamivir (Tamiflu) and zanamivir (Relenza) - are classified as neuraminidase inhibitors (NAIs) because they act by inhibiting one of the key surface proteins of the influenza virus, the neuraminidase, which in turn reduces the ability of the virus to infect other respiratory cells. Our dependence on these drugs has arisen because of high levels of resistance with seasonal influenza viruses to the older class of anti-influenza drugs, the adamantanes (amantadine and rimantadine), combined with the lack of activity of these drugs against influenza B viruses. Recently, however, significant levels of oseltamivir-resistant influenza A(H1) seasonal influenza viruses have also been encountered, which has been associated with a single amino acid change in the viral neuraminidase (H274Y). Oseltamivir is the most widely used and stockpiled NAI and, while these A(H1) viruses are still sensitive to zanamivir, it highlights the ease with which the influenza virus can mutate and reassort to circumvent available drugs. Fortunately, the current pandemic A(H1N1) 2009 virus, which is circulating globally, remains largely sensitive to both NAIs, although a small number of oseltamivir-resistant viruses have been isolated from patients to date, again with the H274Y mutation. Clearly there is a need to use the NAI drugs prudently to ensure they remain an effective defence against future seasonal and pandemic influenza viruses, along with careful monitoring of levels of resistance in the circulating viruses combined with the further development of new anti-influenza drugs

[drcz]

http://www.grip.gov.tr/images/stories/pdf/vakayonetimirehber.pdf

[drcz]

Pandemik Grip nasıl bulaşmaktadır? Hastalığa yakalanan kişiler ne kadar süreyle bulaştırıcıdır?
.
Pandemik grip virüsleri esas olarak öksürük ve hapşırma yoluyla yayılan damlacıkların solunmasıyla insandan insana bulaşmaktadır. Ayrıca grip virüsü bulaşan bir yere dokunulduktan sonra eller, ağız, burun ya da göze götürüldüğünde de hastalık bulaşabilir.

Hastalığa yakalanan kişiler, belirtilerin başlamasından bir gün öncesi ve 7 gün sonrasına kadar bulaştırıcıdırlar. Çocuklar, (özellikle küçük çocuklar) 10 güne kadar bulaştırıcı olabilir. Kişilerin hastalık belirtileri devam ettiği sürece potansiyel bulaştırıcı olarak kabul edilmelidir. Çocuklarda bu süre 10 güne kadar uzayabilmektedir

[drcz]

--------------------------------------------------------------------------------
Emre Alhan


Özet
İnfluenza 2 yaşın altındaki çocuklarda, 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalarda ve influenza komplikasyonları için risk altında bulunan altta yatan hastalığı bulunan hastalarda yüksek ciddi hastalık ve ölüm oranlarına yol açar. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC)’nin İmmünizasyon Pratikleri Öneri Birliğinin (ACIP) 2008-2009 yılından itibaren 6 ay-18 yaş arasındaki tüm çocuklara her yıl grip sezonu başlamadan önce influenza aşısı yapılmasını önermiş, ayrıca canlı atenüe influenza aşısının (LAIV) 2-49 yaş arasında gebe olmayan sağlıklı bireylere yapılabileceğini kararlaştırmıştır. Bu yazıda yeni ACIP önerilerine yer verilerek aşının influenza aşıları hakkında güncel bilgiler verilmiştir.
(Çocuk Enf Derg 2008; 2 (Özel Sayı 2): 30-4)
Anahtar kelimeler: İnfluenza, aşı, çocuklar

Summary
Influenza causes serious morbidity and mortality rates in patients below the age of 2 and above the age of 65 years, and in those who have underlying diseases that may cause influenza complications. The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has recommended vaccination of all children aged 6 months-18 years annually beginning in the 2008--09 influenza season, and has decided that every healthy nonpregnant person between the ages of 2-49years may be vaccinated with live attenuated influenza vaccine (LAIV). This paper contains new ACIP suggestions, as well as up-to-date information about influenza vaccinations. (J Pediatr Inf 2008; 2 (Suppl 2): 30-4)
Key words: Influenza, vaccine, children



--------------------------------------------------------------------------------


Kuzey yarı kürede influenza epidemilerine geç sonbahar ayları ile ilkbaharın erken ayları arasında rastlanır. 2 yaşın altındaki çocuklar, 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalar ve influenza komplikasyonları için risk altında bulunan altta yatan hastalığı bulunan hastalarda yüksek ciddi hastalık ve ölüm oranları görülür (1-5). İnfluenza salgınları nedeni ile dünyada 1990-1999 yılları arasında 36.000 ölüm ve 1979-2001 yılları arasında 226.000 hospitalizasyon vakası bildirilmiştir (6-7).
Influenza A ve B insanlarda epidemi yapan iki tip influenza virüsüdür. İnfluenza A virüsleri iki yüzey antijeni (hemaglütinin ve neuroaminodaz) baz alınarak alt gruplara kategorize olurlar. 1977’den itibaren influenza A (H1N1), influenza A (H3N2) ve influenza B virüsleri global olarak sirküle etmektedir. Muhtemelen human A (H3N2) ve A (H1N1) virüslerinden genetik olarak yapılanan influenza A (H1N1)’e de bazı influenza mevsimlerinde rastlanmaktadır. Hem influenza A hem de influenza B tipleri antijenik benzerlikleri esas alınarak daha alt gruplara ayrılmaktadırlar. Viral replikasyon sırasında oluşan nokta mutasyonlar sonucunda olan sık antijenik değişiklikler (antijenik drift) sonucunda yeni influenza virüs varyantaları oluşmaktadır (8).
Güncel olarak sirkülasyonda buluna influenza B virüsleri iki farklı genetik nesile (Yamagata ve Victoria) ayrılırlar ancak alt gruplara kategorize olmazlar. İnfluenza B virüsleri influenza A virüslerine nazaran daha yavaş antijenik değişiklik (drift) gösterirler ve son yıllarda influenza mevsimlerinde her iki nesil influenza B virüsüne de rastlanmaktadır (8).
Yüzey antijenlerine özellikle hemaglütinine karşı gelişen immünite olası enfeksiyonu önlemektedir (9). İnfluenza virüslerinin tiplerine veya alt gruplarına karşı gelişen antikorların diğer influenza virüslerinin tiplerine veya alt gruplarına karşı bir koruyuculuğu yoktur. Bu nedenle influenza virüsünün bir antijenik tipine veya alt grubuna karşı gelişen antikorlar, aynı tip veya alt gruptan gelişen yeni virüs varyantlarına karşı koruyucu değildir. Antijenik drift sonucu sık rastlanan varyantlar mevsimsel epidemilerin virolojik temelini oluşturur ve bu da aşı içeriğinde bulunan bir veya daha fazla türün her yıl değiştirilmek zorunda kalınmasının nedenidir (10).
Dramatik değişiklikler veya antijenik shiftler daha nadir olur. İnfluenza A virüsünün yeni bir alt grubu ortaya çıktığında antijenik shift meydana gelir ve bu yeni virüsün, ona karşı insanların immünitesi henüz oluşmadığından dolayı kişiden kişiye geçerek pandemilere yol açma potansiyeli vardır (8).
Her yıl yapılacak olan grip aşısı, influenza virüs enfeksiyonlarından ve komplikasyonlarından korunmada en etkili yoldur. İki tür grip aşısı vardır (Tablo 1).
1. Trivalan inaktive influenza aşısı (TIV)
2. Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV)

İnfluenza Aşısının Kompozisyonu

Hem LAIV hem de TIV aşılarının içerikleri o yıl önerilen influenza aşı türleri (bir influenza A (H3N2) virüs, bir influenza A (H1N1) virüs, bir de influenza B) bakımından eş değerdir. İnfluenza virüslerinin global survelansına ve yeni virüs alt gruplarının yayılımına bağlı olarak her yıl aşının içerdiği virüs türlerinden bir veya daha fazlası değişebilmektedir. 2007-2008 influenza mevsimi ile mukayese edildiğinde 2008-2009 influenza mevsimi için her üç aşı türü de değiştirilmiştir. 2008-2009 sezonunda piyasaya verilen aşılarda A/Brisbane/59/2007 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2), ve B/Florida/4/2006 benzeri antijenler yer almaktadır.

Aşılama Zamanı

Her yıl influenza mevsimleri zaman ve süre olarak değişiklikler gösterdiğinden hastaların optimal aşılanma zamanını söylemek güçtür. Kuzey yarı kürede influenza mevsimi Ekim ayı kadar erken başlayabilmekte ancak Şubat ayı ve sonrasına sarkabilmektedir. Bu nedenle o senenin aşısı piyasaya verilirken hemen sonra aşılanmaya başlanmalıdır ve aşı sezonu boyunca devam etmelidir. 6 ay- 18 yaş arasındaki çocuklar, bir an önce korunmaya alınmaları için aşının piyasaya verilmesi ile birlikte aşılanmalıdırlar.

İnfluenza ve LAIV arasındaki Majör Farklar

TIV aşları inaktif virüs içerirlerken LAIV atenüe canlı vürüs aşısıdır ve burun akıntısı, nazal konjesyon ve boğaz ağrısı gibi hafif semptom ve bulgulara yol açabilir. LAIV intranasal yolla spreyle verirken TIV intramuskuler yolla enjekte edilir. TIV 6 aydan büyük yüksek riskli hastalar dahil herkese yapılabilirken, LAIV ancak 2-49 yaşları arasında gebe olmayan ve alta yatan medikal durumu olmayan sağlıklı kişiler için lisans almıştır (Tablo 2 ve 3).
Hastalıktan korunmak ve hastalığın başkalarına bulaşmasını önlemek için grip aşısı, aşının kontrendike olmadığı 6 aydan büyük her kişiye yapılabilir. Ancak influenza komplikasyonları için riskin yüksek olduğu 6 ay - 18 yaş arası çocuklar, ≥50 yaş ve influenza için altta yatan hastalığı dolayısıyla risk altında olan diğer erişkin yaş grupları aşılamada hedef gruplardır. Ayrıca influenza komplikasyonları için risk altında olan kişilerle birlikte yaşayan veya bunların bakımını üstlenenler de aşılanmalıdırlar. Aşılamada hedef gruplar ve 2008-2009 influenza mevsimi için ACIP önerileri Tablo 2 ve 3’de verilmiştir (11).
Şayet aşı stokları yeterli değilse öncelikle influenza komplikasyonları için risk altında olan spesifik risk ve yaş gruplarında bulunanlar ile bu gruplarda bulunan kişilerle yakın temasta olanlar aşılanmalıdırlar. İnfluaenza komplikasyonları için yüksek risk olan altta yatan medikal durumu bulunanlarda LAIV’in etkinliği ve güvenirliği araştırılmadığından dolayı bu kişiler TIV ile aşılanmalıdırlar. İnfluenza virüsleri sıklıkla antijenik değişiklik gösterirler (ör: antijenik drift), bu nedenle aşılanacak kişilerin o yıl sirkülasyonda olması tahmin edilen aşı türlerini içeren aşılar ile aşılanmaları önerilmektedir.

Koruyuculuk

Aşılama sonrası influenza enfekionuna karşı oluşan koruyuculuk korelasyonu serum hemaglütinin inhibisyon antikorunu ve nötralizan antikorlarının tayini ile saptanır. Aşılama ile elde edilen yüksek antikor seviyesi aşının içerdiği tiplere veya alt gruplara karşı hastalık riskini azaltır (12-15). Aşılamadan sonra sağlıklı çocuk ve erişkinlerin büyük çoğunluğunda yüksek antikor seviyeleri oluşur (12,16). Ancak koruyucu antikor seviyesi bilinmemektedir. Diğer yandan LAIV ile yapılan aşılamadan sonra oluşan immüniteyi tayin etmek oldukça güçtür (17).
Hem TIV hem de LAIV çocuklar ve erişkinler için oldukça etkilidir ancak iki aşının etki ve etkinliğini mukayese etmek için eldeki veriler sınırlıdır.
TIV ile aşılanan ≥6 ay çocuklarda, erişkinlerde, immün eksiklikli kişilerde ve gebelerde oldukça yüksek antikor düzeyleri saptanmıştır. Genel olarak aşının sağlıklı kişilerde klinik enfeksiyonlardan koruyuculuğu %70-90 arasındadır. >65 yaş erişkinlerde genç sağlıklı erişkinlere nazaran tipik olarak daha az immün cevap alınsa da aşının yaşlılarda influenzaya bağlı ölümleri %80 azalttığı rapor edilmiştir (18-19).

TIV: Dozaj Uygulama ve Depolama

TIV aşılarının kompozisyonu üretici firmaya göre farklılıklar göstermektedir. Multi doz içeren aşı flakonlarında prezervatif olarak tiomersal bulunur, öte yandan prezervatif içermeyen tek dozluk aşı preperatları da mevcuttur. TIV 2 C°- 8 C° arasında saklanmalı ve dondurulmamalıdır. TIV intramuskuler yolla yapılmalıdır. Aşının dozu ve sayısı yaşla ilişkilidir. 6 ay-3 yaş arası 0.25 ml, diğer yaş gruplarında 0.5 ml yapılır. Aşı ilk kez yapılacaksa 6 ay-8 yaş arası 1 ay ara ile 2 dozda, daha büyük çocuklarla, adölesanlara ve erişkinlere tek dozda yapılır.

TIV: Yan Etkiler

TIV aşılamasına bağlı lokal yan ekiler aşı yerinde ağrı, eritem ve endürasyondur. Erişkinlerin %10-64’ünde aşı sonrası 1-2 gün süren ağrı görülmüştür.
791 sağlıklı çoçuğu içeren bir seride, aşı sonrası 1-5 yaş arası %11.5, 6-10 yaş arası %4, 6, 11-15 yaş arası %5,1 oranında ateş bildirilmiştir (13). Ateş, kırgınlık, miyalji ve diğer sistemik belirtilere daha çok, önceden influenza virüs antijenleri ile karşılaşmamış küçük çocuklarda rastlanır (20-21). Bu reaksiyonlar genellikle aşılamadan 6-12 saat sonra başlar ve 1-2 gün devam eder.
TIV’a bağlı ürtiker, anjioödem, alerjik astım ve sistemik anafilaksi görülebilmektedir. Bunun nedeninin muhtemelen aşı içerisinde bulunan yumurta proteinine karşı aşırı duyarlılık olduğu sanılmaktadır. Grip aşıları önemsenmeyecek kadar az miktarda yumurta proteini içermesine karşılık yumurta alerjisi bulunanlara ihtiyatla yapılmalıdır. Aşı üreticiler aşı içerisine inflüenza virüsünü inaktive etmek ve bakteriyel kontaminasyonu önlemek için farklı bileşikler kullanmaktadırlar. Bu nedenle aşı prospektüsü dikkatlice okunmalıdır.
Diğer aşı komponentlerine karşı aşırı duyarlılık nadirdir. Aşı içeriğinde bulunan thiomersalin bazı kişilerde hipersensitiviteye yol açabileceği bilinse de, aşı içerisinde bulunan thiomersal deri ve yama testleri pozitif bulunan kişilerde dahi aşırı duyarlılığa yol açmamaktadır. Thiomersale karşı aşırı duyarlılık gelişse de tipik olarak lokal gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonu şeklinde belirir (22-23).

LAİV: Dozaj Uygulama ve Depolama

Her LAIV dozu TIV’a eş değer üç aşı antijenini içerir. Ancak içerdiği antijenler canlı, atenüe, soğuğa adapte, ısıya duyarlı aşı virüsleridir. LAIV’de ayrıca yumurta sıvısı, monosoyum glutamat, sukroz, fosfat ve glutamat tampon ve hidrolize domuz jelatini bulunur. LAIV tiomersal içermez. LAIV aşı yapılanlarda sistemik influenza semptomlarına yol açmaz ancak aşı yapılanların çok azında nazal konjesyon görülebilir. LAIV sadece intranazal yolla uygulanır, intramuskuler, intradermal veya intravenöz yolla uygulanamaz. <2 yaş çocuklarda ve >49 yaş erişkinlerde lisans almamıştır. Piyasada 0.2 ml aşı içeren tek kullanımlık sprey şeklinde bulunur. Kişi ayakta vaziyette iken yarısı bir burun deliğine diğer yarısı diğer burun deliğine uygulanır. 2 C°- 8 C° arasında saklanmalıdır. Gebelerde ve immün eksiklikli kişilerde uygulanmaz.

LAIV: Yan Etkiler

Yaşları 60-71 ay arasında değişen çocukların bulunduğu bir klinik çalışmada aşı grubunda (n: 214) placebo verilen gruba (n: 95) göre daha fazla burun akıntısı (sırasıyla %48 ve %44), baş ağrısı (sırasıyla %18 ve %12), kusma (sırasıyla %5 ve %3), miyalji (sırasıyla %6 ve %4) görülmüş ancak arada istatistiksel bir fark saptanmamıştır (24). Bu semptomlar genellikle ilk dozla ilişkili olup kendi kendine iyileşir.

Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Emre Alhan, Çukurova Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye Tel.: +90 322 338 72 40 Fax: +90 322 338 70 82 E-posta: [email protected]

Kaynaklar

1. Monto AS, Kioumehr F. The Tecumseh study of respiratory illness. IX. Occurrence of influenza in the community, 1966-1971. Am J Epidemiol 1975; 102: 553-63.
2. Glezen WP, Couch RB. Interpandemic influenza in the Houston area, 1974-76. N Engl J Med 1978; 298:587-92.
3. Glezen WP, Greenberg SB, Atmar RL, Piedra PA, Couch RB. Impact of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA 2000; 283: 499-505.
4. Barker WH. Excess pneumonia and influenza associated hospitalization during influenza epidemics in the United States, 1970-78. Am J Public Health 1986; 76: 761-5.
5. Barker WH, Mullooly JP. Impact of epidemic type A influenza in a defined adult population. Am J Epidemiol 1980; 112: 798-811.
6. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: 179-86.
7. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004; 292: 1333-40.
8. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354: 1277-82.
9. Clements ML, Betts RF, Tierney EL, Murphy BR. Serum and nasal wash antibodies associated with resistance to experimental challenge with influenza A wild-type virus. J Clin Microbiol 1986; 24: 157-60.
10. Couch RB, Kasel JA. Immunity to influenza in man. Annu Rev Microbiol 1983; 37: 529-49.
11. Anthony EF, David KS, Karen B, John K I, et al. Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR July 17, 2008 / 57 (Early Release); 1-60.
12. Oxford JS, Schild GC, Potter CW, Jennings R. The specificity of the anti-haemagglutinin antibody response induced in man by inactivated influenza vaccines and by natural infection. J Hyg (Lond) 1979; 82: 51-61.
13. Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 733-40.
14. Potter CW, Oxford JS. Determinants of immunity to influenza infection in man. Br Med Bull 1979; 35: 69-75.
15. Hirota Y, Kaji M, Ide S, et al. Antibody efficacy as a keen index to evaluate influenza vaccine effectiveness. Vaccine 1997; 15: 962-7.
16. La Montagne JR, Noble GR, Quinnan GV, et al. Summary of clinical trials of inactivated influenza vaccine-1978. Rev Infect Dis 1983; 5: 723-36.
17. Belshe RB, Nichol KL, Black SB, et al. Safety, efficacy, and effectiveness of live, attenuated, cold-adapted influenza vaccine in an indicated population aged 5-49 years. Clin Infect Dis 2004; 39: 920-7.
18. Jefferson T, Rivetti D, Rudin M, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005; 366:1165-74.
19. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA, et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes. Reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic. JAMA 1985; 253:1136-9.
20. Scheifele DW, Bjornson G, Johnston J. Evaluation of adverse events after influenza vaccination in hospital personnel. CMAJ 1990; 142: 127-30.
21. Barry DW, Mayner RE, Hochstein HD, et al. Comparative trial of influenza vaccines. II. Adverse reactions in children and adults. Am J Epidemiol 1976; 104: 47-59.
22. Aberer W. Vaccination despite thimerosal sensitivity. Contact Dermatitis 1991; 24: 6-10.
23. Kirkland LR. Ocular sensitivity to thimerosal: a problem with hepatitis B vaccine? South Med J 1990; 83: 497-9.
24. Redding G, Walker RE, Hessel C, et al. Safety and tolerability of cold-adapted influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 44-8.